Kornealni Cross-Linking

Jedina metoda koja danas omogućava da se promjene biomehaničke osobine rožnice je kornealni cross-linking (CXL ili Ultra B2 metoda). Theo Seiler,profesor oftalmologije i doktor nauka iz oblasti fizike u Njemačkoj,osmislio je i prvi primjenio ovu metodu. Predkliničke studije su započete još 1993. godine a prvi pacijent tretiran 1997.godine, da bi već poslije godinu dana započela pilot studija s obzirom da nisu dokazani nikakvi neželjeni efekti. Ultra B 2 je metoda kojom se rožnica tretira riboflavinom (vitaminom B2) i UV-A zracima,pri čemu dolazi do mijenjanja njene strukture čime dolazi do učvršćavanja. Riboflavin se koristi kao fotosenzitajzer oslobađajući slobodne radikale pod uticajem UV-A zračenja. Na taj način dolazi do formiranja kovalentnih veza u samim kolagenim vlaknima kao i između vlakana fotosenzitivnom oksidacijom. Tako se učvršćuje i stabilizira rožnica koja je poslije ove metode čvršća više od tri puta.

INDIKACIJE ZA UB2

Glavna klinička indikacija za primjenu UB2 je zaustavljanje progresije ektazija kod bolesti rožnice kao što su keratokonus ili marginalna pelucidna degeneracija rožnice. Sa istim ciljem se tretman koristi i kao profilaksa ili tretiranje ektazija poslije LASIK procedure, kod lječenja stanja koja tope rožnicu (melting conditions) ili infektivnih keratitisa gdje se takođe učvršćuje rožnica a UV-A zračenje vrši sterilizaciju infektivnog agenta.Sva ova stanja koja dovode do ektazija kao što je keratokonus koji ugrožavaju biomehaničku stabilnost rožnice i samim tim dovode do nastanka iregularnog astigmatizma i miopije uz gubitak najbolje oštrine vida.

UB2 se primjenjuje i u kombinaciji sa drugim metodama kao što su ¸ugradnja intrakornealnih prstenova,fotoablacija egzajmer laserom vođena topografijom T-CAT (Topography-guided Customized Ablation Treatment).

Kombinovanjem više metoda omogućava se da se sačuva i ne ugrozi biomehanička stabilnost rožnice. Istovremeno se smanjuje njena zakrivljenost. Na taj način se povećava oštrina vida pacijenata i smanjuje zavisnost od optičkih pomagala. Sve ove metode nose određene rizike, rrezultati su im limitirani a ponekada i nepredvidivi.

Prvi klinički rezultati primjene UB2 prijavili su 2003. godine istraživači sa Univerziteta u Drezdenu. U ovoj studiji UB2 je primijenjen na 23 oka kod 22 pacijenta sa kliničkim znakovima keratokonusa. Tretirani su jedno oko a samo kod jednog pacijenta su tretirana oba oka istovremeno. Period praćenja je od dvije godine a rezultati su bili slijedeći. Najbolje korigovana vidna oštrina ( to je vidna oštrina sa pomagalom naočalima ili sočivima) se povećala kod 65 % pacijenata za više od jednog reda ( više od 15 %), kod 70 % pacijenata zakljivljenost rožnice K se smanjila za 2,0 dioptrije , kod 5 pacijenata je zakrivljenost mjerena u dioptrijama ostala ista. S druge strane, kod 22% pacijenata je na drugom oku za ovaj period došlo do pogoršanja keratokonusa. Zakrivljenost je povećana K za 1,48 dioptrija. 15 godina od kako je metoda u kliničkoj praksi u Drezdenu je objavljeno više studija kojima je dokazanoda primjena UB2 kod keratokonusa dovodi do učvšćivanja i ojačavanja rožnice. Na taj način je progresija same bolesti zaustavljena u 97% slučajeva.

Hirurška procedura

Za bezbjedno i uspješno obavljanje ove metode neophodno je pratiti jasno određen hirurški protokol. Procedura se izvodi u strogo kontrolisanim i sterilnim uslovima u topikalnoj, kapljičnoj anesteziji. Prvo se vrši dezepitelizacija do oko 7 mm kako bi ribofalvin prodro u dublje slojeve strome rožnice i kompletno se apsorbovao. Prije same intervencije ultrazvučnom pahimetrijom je neophodno da se izmjeri najtanje mjesto dezepitelizovane rožnice koje ne smije biti tanje od 400 mikrona kako se ne bi oštetio i ugrozio endotel i dublje strukture oka ( sočivo, staklovina i mrežnica) tokom intervencije. Rastvor 0,5 % riboflavina u 20% dextranaT-500 se ukapava svakih tri minute tokom 15 do 30 minuta. Tako se obezbjeđuje trajna zasićenost i hidratacija rožnice. Osvjetljavanjem UV-A zraacima se vrši tretiranje rožnice narednih 30 minuta.

Poslije završene intervencije koristi se lokalna antibiotska i antiinflamatorna terapija ( kapi) narednih nekoliko mjeseci promjenjljivim režimom. Terapijsko kontaktno sočivo se skida nakon 3 do 5 dana. Vidna funkcija se vraća u prvobitno stanje 2 do 3 nedjelje nakon intervencije. Konfokalnom biomikroskopijom utvrđeno je da tokom prvog mjeseca nakon intervencije počinje repopularizacija keratocita same rožnice koji nakon 6 mjeseci dosežu kvalitativne i kvantitativne osobine kao i prije same intervencije.

Ostali radovi pokazuju indirektne efekte crosslinkinga na debljinu rožnice tokom i poslije intervencije. Analizira se kompaktnost i čvrstina rožnice. Utvrđeno je da postoji statistički značajno smanjenje debljine rožnice za 75 mikrona u centru tokom deepitelizacije. Razlika se ne vidi u broju endotelnih stanica prije i mjesec dana poslije intervencije što pokazuje da endotelne stanice, strogo poštujući protokol nisu ugrožene tokom ovog tretmana.

UB2 u liječenju keratokonusa

Najbitnija stavka kod praćenja keratokonus „ forme frust“ je da se utvrdi stepen progresije keratokonusa. S obzirom da se ova vrsta keratokonusa uglavnom otkriva kompjuteriziranom tomografijom rožnice gdje je prednja strana normalna a samo se vidi abnormalno ispupčenje zadnje strane od preko 15 mikrona. Ako se keratometrija povećala za 1 dioptriju u periodu od pola godine ili ako se rožnica istanjila za više od desetak mikrona neophodno je procijeniti koliko je ovo napredovanje uticalo na kvalitet ošrine vida te preduzeti mjere da se zaustavi daljnje napredovanje. Glavni faktori za napredovanje keratokonusa su godine, često trljanje očiju i trudnoća. Isto tako više pažnje treba posvetiti pacijentima čiji bliski rođaci imaju dijagnostifikovan ili liječen keratkokonus te kod nerazjašnjenih stanja slabovidnosti ili sljepoće u porodici. Pacijente mlađe od dvadeset godina potrebno je pratiti i vršiti redovne kontrolne tomografske preglede na tri do šest mjeseci. Starijima se ista vrsta kontrole radi od 6 do 8 mjeseci. Ne postoji donja granica od kada treba primijeniti UB2. Kod mlađih pacijenata keratokonus ima dovoljno vremena da napreduje do tridesetih godina života kada se spontano zaustavlja napredovanje te usporava pogoršanje stanja stanjenja rožnice.

Studije su pokazale da je progresija keratokonusa i marginalne pelucidne degeneracije zaustavljena nakon tretmana crosslinkinga kod pacijenata kod kojih je bolest napredovala 6 mjeseci prije tretmana. Maksimalna keratometrija se smanjila za dvije dioptrije a astigmatizam se smanjio za oko pola dioptrije.

UB2 u kombinaciji sa drugim metodama

U nekim se slučajevima preporučuje da se crosslinking koristi kao profilaktička metoda kada je rožnica tanka i planira se lasersko skidanje dioptrije metodom lasika ili fotorefraktivne keratektomije. Kod dijagnostikovanog keratokonusa „forme frust“ sa malom miopijom i astigmatismom UB2 se kobinira sa fotorefraktivnom keratektomijom za ispravljanje refraktivne greške. Ove dvije metode mogu da se tretiraju zajedno u jednom mahu ili odvojenu u razmaku od 6 mjeseci.

T-CAT ( fotoablacija vođena topografijom) je jedna od preciznih metoda koja omogućava korekciju iregularnog astigmatizma pomoću excimer lasera. Neophodno je naglasiti da je cilj kombinacije ove dvije metode normalizovanje rožnice u mjeri u kojoj je to moguće a ne tretiranje čitave refraktivne greške. Primarno se tretira neregularni astigmatizam kako bi se povećala najbolje korigovana vidna oštrina ( sa pomagalom) a potom i smanjivanje sfere, koliko to dozvoljava dato stanje debljine rožnice.

Ugradnja intrakorenealnih prstenova je najmanje invazivna metoda za smanjenje astigmatizma kod pacijenata sa keratokonusom koji ne mogu da koriste gas propusna sočiva.

Kombinacija UB2 sa ugradnjom intrakornealnih prstenova ima sinergični efekat na smanjivanje neregularnog astigmatizma kod keratokonusa ili jatrogenih ektazija. Obično se preporučuje prvo ugradnja prstenova pa naknadno učvršćivanje rožnice sa UB2 metodom. Moguća je i ugradnja prstenova u već učvršćenu rožnicu kod pacijenata koji su kasnije postali intolerantni na kontaktna sočiva. Moguća je ugradnja Ferrara i INTACS intrakornealnih prstenova sa UB 2 metodom.

UB2 je sigurna i uspješna metoda prije svega za zaustavljanje progresije keratokonusa, marginalne pelucidne degeneracije i jatrogenih ektazija. Treba je primijeniti čim se utvrdi napredovanje keratokonusa, naročito ako je debljina rožnice kritična i to bez donje starosne granice. UB2 može uspješno da se kombinuje sa drugim refraktivnim metodama kao što su ugradnja intrekornealnih prstenova, fotoablacija excimer laserom vođena topografijom.